单位名称(盖章)

法定代表人/负责人(盖章)

申报单位法人代码

身份证号码

单 位 地 址

通讯地址

邮政编码

联系人

电话

开业时间

开户行

帐号

经济类型

行业类别

隶属关系

企业规模

总营业面积

职工人数

总营业额(万元/年)

利税总额(万元/年)

生产天数(天/年)

新鲜用水量(吨/年)

废水排放去向

产生污染的主要使用材料

名称/燃料名称及年消耗量

餐位(座位/床位/年门诊人次/等)

上年度缴纳排污费总额(万元)

备  注

       年      月污染物排放情况

污  水

废  气

固体废物

边界噪声

其它排放特征值